膜性肾病(Membranous Glomerulonephritis/Nephropathy,MN),是肾病综合征常见的病理类型之一,它是一个病理诊断,指肾小球脏层上皮细胞下免疫复合物的沉积,从而导致肾小球基底膜出现一系列的病变,典型的表现是肾小球基底膜弥漫性不均质的增厚和「钉突」生成,传统的病理分期,可以把膜性肾病分为 5 期,即 I、II、III、IV、V 期。
膜性肾病的病理特点
1. 光镜:肾小球毛细血管基底膜弥漫性「钉突」形成或不均质增厚;
2. 免疫荧光:IgG 和 C3 在肾小球毛细血管壁颗粒状沉积;
3. 电镜:肾小球脏层上皮细胞(足细胞)下电子致密物沉积,足细胞足突弥漫性融合。
鉴别诊断
1. 继发性膜性肾病
如乙肝、丙肝病毒相关性肾炎、狼疮性肾炎等;可通过临床资料及实验室检查进行鉴别,特别是近年来研究发现的 PLA2R(血清筛查 PLA2R 抗体、肾组织筛查 Ig(G1、G2、G3、G4)及 PLA2R 等,在鉴别原发/继发膜性肾病上,带来了很大方便。
病理上原发/继发的鉴别可以参考以下病理表现
光镜下:在肾小球基底膜病变的同时,是否伴随其他病变,如系膜细胞中-重度增生、内皮细胞增生、节段性坏死等;
免疫荧光:是否表现为「满堂亮」,即 IgA、IgG、IgM、C3、C4、C1q、Fib 均呈强阳性,特别是 C1q 强阳性,高度提示继发性疾病;
电镜下:除了肾小球脏层上皮细胞下电子致密物沉积外,是否有系膜区或其他区域的电子致密物沉积。
2. 血液系统疾病
如浆细胞病、单克隆球蛋白沉积相关性肾损害、淀粉样变、淋巴瘤等,上述疾病的早期病变常可单纯的表现为肾小球基底膜增厚,特别是对于年龄>50 岁的病人,最好能够常规加做刚果红染色或肾组织 Kappa、Lamda 轻链免疫荧光/免疫组化,避免漏诊,此外亦需结合临床资料进行鉴别。
3. I 期膜性肾病需与微小病变、早期糖尿病肾病鉴别;III 期膜性肾病需与膜增生性肾炎鉴别。在有条件的情况下,建议完善电镜检查。
膜性肾病各期模式图: